Al Direttore Amministrativo

della S.I.S.S.A. -

Via Beirut 2-4 - Trieste


Oggetto: Concorso pubblico per esami, a n. 1 posto di Categoria D dell'area amministrativa-gestionale presso la SISSA.

Il sottoscritto chiede di essere ammesso al concorso sopracitato e a tal fine ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia dichiara quanto segue:


COGNOME

NOME

COGNOME DA CONIUGATA

DATA DI NASCITA

LUOGO DI NASCITA

PROV.

RESIDENTE A

PROV. CAP

INDIRIZZO

RECAPITO presso cui indirizzare le comunicazioni relative al concorso:

LOCALITA'

PROV. CAP

INDIRIZZO

TELEFONO: NUMERO


Cittadinanza

E' iscritto nelle liste elettorali del Comune di (a)

Per i cittadini degli Stati membri dell'U.E.

Godimento dei diritti civile e politici in (b)

ha adeguata conoscenza della lingua italiana SI NO


Ha precedenti penali o procedimenti penali pendenti SI NO

(se sì, indicarli nelle annotazioni integrative)


E' fisicamente idoneo/a all'impiego a cui il concorso si riferisce SI NO


E' in possesso del/i seguente/i titolo/i di studio necessario/i per l'ammissione al concorso di cui trattasi (c):

conseguito in data ........................................ presso

Posizione militare :

Ha prestato/presta attualmente servizio presso pubbliche amministrazioni SI NO

(se sì, indicare quali e, in caso di cessazione le cause di risoluzione del/i rapporto/i)

E' in possesso del/i seguente/i titolo/i ai fini della preferenza e della precedenza nella nomina (d)

SEZIONE RISERVATA AI PORTATORI DI HANDICAP per indicare gli ausili ed eventuali tempi aggiuntivi necessari, in sede di esame, in relazione allo specifico handicap


ANNOTAZIONI INTEGRATIVE.


Il sottoscritto si impegna a notificare tempestivamente, mediante raccomandata con avviso di ricevimento, le eventuali variazioni del recapito per le comunicazioni relative al concorso.

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che l'Amministrazione non assume responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del recapito da parte del concorrente oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda, né per eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto di terzi, caso fortuito o forza maggiore. Dichiara, altresì, di essere a conoscenza che il proprio nominativo e l'indirizzo potranno essere forniti ad altri candidati che ne facciano richiesta al solo scopo della comunicazione di eventuali ricorsi ai controinteressati.


Data:


(Firma)













Note per la compilazione della domanda:

(a) indicare i motivi della mancata iscrizione nelle annotazioni integrative

(b) indicare i motivi del mancato godimento di tali diritti nelle annotazioni integrative

(c) indicare il tipo di diploma o attestato - per i titoli di studio conseguiti all'estero indicare l'equipollenza

(d) indicare la pubblica amministrazione presso la quale può essere richiesta, eventualmente, tale documentazione